Comment se déroule l'embolisation ?

Elle à lieu dans un bloc opératoire équipé pour la chirurgie endovasculaire et la radiologie interventionnelle. Le type d'anesthésie est généralement une rachianesthésie (anesthésie complète du bassin et des membres inférieurs. 

On ponctionne au travers de la peau une artère fémorale et, avec des guide et des cathéters on cathétérise une artére utérine afin d'y injecter les particules occlusives. Généralement les deux artères utérines sont embolisées. Parfois, d'autres artères, comme les artères ovariennes, participent à la vascularisation des fibromes et sont embolisées. L'intervention dure en générale 1 heure mais des difficultés de cathétérisme des artères peuvent prolonger considérablement la procédure.

Quel bilan avant l'embolisation pour fibromes ?

C'est le gynécologue traitant qui adresse après un bilan trés approfondi la patiente au chirurgien vasculaire. Ce bilan comporte au minimum une échographie, une IRM, un frottis cervicale. Il faut éliminer une pathologie non fibromateuse ou une grossesse en cours. La procédure comportant des injections d'iode, la fonction rénale doit être bonne (on dose dans le sang la créatinine sanguine, on calcul la clairance), les médicaments contre indiqués avec l'injection d'iode doivent être interrompus (certains antidiabétiques oraux). Une bonne hydratation avant l'intervention est primordiale.

Le chirurgien vasculaire, fort de son expérience endovasculaire, est un praticien au service de la patiente et de son gynécologue.

Un formulaire de consentement éclairé mutuel est remis à la patiente, attestant de sa bonne compréhension de sa pathologie, des modalités de la procédure, du rapport risque/bénéfices, des possibilités d'échec et d'aménorrhée, des honoraires.

Le jour de l'intervention il faut vérifier de manière ultime l'absence de grossesse.

Principe de l'embolisation des artères utérines

Le principe est de supprimer la vascularisation des fibromes en injectant sélectivement dans les artères utérines (qui donnent les branches artérielles destinées aux fibromes) des particules occlusives de taille prédéterminée (en pratique dans notre équipe, des billes sphériques de 700 microns). Ces billes ne se bloquent pas dans l'artère utérine dont la taille est supérieure à 700 microns mais se bloquent électivement dans les artères destinées aux fibromes.

Le ou les fibromes ne sont alors plus vascularisés (ischémie). Ils vont progressivement involuer et diminuer, comme l'utérus, considérablement de taille faisant, en générale en 3 à 8 mois, disparaitre ou diminuer les symptômes. 

Plusieurs type de particules peuvent être utilisés. Nous utilisons des particules en PVA sphérique de 700 microns dont l'aspect est celui que vous pouvez voir sur le film. 

artériographie sélective montrant l'artère utérine qui vascularise par des branches plus petites un gros utérus fibromateux

on ne voit plus la vascularisation des firbomes, l'artère utérine reste perméable

Pour réaliser une embolisation des artères utérines on doit ponctionner les artères fémorales et introduire des cathéters, parfois des microcathéters, jusque dans les artères utérines où seront très lentement larguées les particules occlusives. 

Vascularisation de l'utérus et des fibromes

l'artère utérine

L'utérus est vascularisé par les artères utérines branches des artères iliaques internes. Les artères utérines donnent des vaisseaux pour la paroi de l'utérus et pour les fibromes qui s'y trouvent. Le diamètre du tronc de l'artère utérine (1000 microns environ) est supérieur à celui des artères destinées aux fibromes (500 microns). 

(Vascularisation de l'utérus , NEJM)

On décrit classiquement un tronc antérieur et un tronc postérieur de division de l’artère hypogastrique. Dans la majorité des cas l’artère utérine nait de l’'artère gluteal inférieure (antérieure) ou d’un tronc commun avec les gluteal inférieure et supérieure (postérieure). Une classification radiologique a été décrite par Pelage (Pelage JP, Le Dref O, Soyer P, et al.Arterial anatomy of the female genital tract: variations and relevance to transcatheter embolization of the uterus. AJR Am L Roentgenol 1999;172:989-994). 

Les fibromes utérins

Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes développées au dépend des cellules musculaires lisses de l’utérus (uterine fibroids, leiomyomas) présents chez70 à 80% des femmes de 50 ans et symptomatiques dans 25 à 30% des cas (Cramer SF, Patel A. the frequency of uterine leiomyomas. Am J Clin Pathol 1990;94:435-438. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women:ultrasound evidence.Obstet Gynecol 2003;188:100-107)

IRM coupe frontale T2 montrant un volumineux utérus fibromateux

Aux Etats-Unis, sur 600 000 hystérectomies réalisées par an, 30% sont en relation avec des fibromes utérins. L’implication économique du traitement chirurgical des fibromes utérins est énorme et il semble clair que de nombreuses hystérectomies pourraient être évitées.

Il n'existe pas de lien direct en fibrome utérin et cancer de l'utérus. La croissance rapide d'un fibrome n'est pas un élément prédisposant à un cancer.

Les signes de fibromes sont multiples associant des syndromes de compression des organes de voisinage (envie fréquente d'uriner, constipation, douleurs pesantes, douleurs lors des rapports sexuels, oedème des membres inférieurs par compressions des veines), des saignements en dehors ou pendant les règles abondants et/ou douloureux.

Epidémiologie

Les fibromes sont plus fréquents chez les noires. L’obésité est un facteur de risque, sans doute du fait d’un profil oestrogénique (oestrogènes extragonaux) diffférents. Les grossesses et les accouchements seraient protecteurs (cette protection pourrait être due à un remodelage et une élimination des petits fibromes lors de l’involution de l’utérus durant le post partum (Baird DD,Dunson DD. Why is parity protective for uterine fibroids?. J Epidemiology 2003;14:247-250)